PEERS 부모와 함께하는 자폐스펙트럼장애 '청소년 사회기술훈련' #요약1

제1장 소개

매뉴얼 사용법
부모회기와 자녀회기를 분리하여 진행하며, 두 집단은 90분/14회기로 진행된다.
그룹은 대화하기, 대화에 끼어들기와 대화에서 빠져나오기, 전자통신을 이용한 의사소통, 적절한 친구 선택하기, 놀림이나 괴롭히기를 비롯한 다양한 방식의 사회적 거절을 다루는 법, 의견 불일치나 논쟁을 다루는 법, 적절히 함께 어울리기 등의 기술에 초점을 둔다.

부모와 청소년이 따라 할 수 있는 일련의 단계로 자료가 제시되며, 부모와 청소년으로 하여금 배당된 과제를 수행하게 하는 것이 가장 강조된다. 행동치료적인 지향을 갖고 있는 것.

부모를 치료의 필수적인 요소가 되게 하는 독특한 형태를 따른다는 점,
'함께 어울리기'를 강조한다는 점에서 매우 독창적이다.

필요한 치료진
두 집단을 동시에 진행하기 위해 필요한 치료자는 해당 진단군(즉, ASD, 발달지연, ADHD)의 가족과 일한 경험이 많은 사람이어야 한다.
하지만 사회기술 그룹을 운영한 경험은 많지 않아도 상관없다. 일반적으로 정신건강전문가(심리학자, 정신과의사, 사회복지사, 부부치료사 또는 가족치료사)에 의해 진행된다. 고기능 자폐증에 대한 지식도 있어야 한다. 정신교육적 접근을 더 편안하게 느끼는 치료자(예: 부모훈련), '인접분야' 전문가(예: 교사, 상담교사, 일차의료전문가)와 같은 종류의 치료자들은 매뉴얼을 바탕으로 하는 치료적 개입에 더 적당할 수 있다고 제안하였다.

누가 도움을 받을 것인가?
ASD 를 가진 청소년들을 위해 개발되었으며, 사회적 실수들을 바로잡기 보다는 기술을 발전시키는 것에 있으며, 친구를 사귀고 유지하는 단계들은 진단과 상관없이 유사하다고 생각되기 때문에, 이 PG의 적용가능성은 매우 광범위하다. ADHD, 태아알코올스펙트럼 장애, 비만문제 등에 적용이 가능할 수 있다.

매뉴얼의 구성
친구를 사귀고 유지하며, 또래들 사이의 평한을 향상시키는 데 필요한 사회적 기술에 관한 구조화된 수업으로 진행된다.
전체적인 윤곽을 보여주는 것이, 일일이 대본을 제시해주는 것에 비해 자료를 상황에 맞추어 자연스럽게 제시할 수 있고, 치료자가 따라하기 쉬우며, 치료자가 각 수업에 적절한 자료들을 즉흥적으로 활용하도록 도울 수 있음을 알게 되었다.

가족들은 부모와 청소년에게 기술을 가르칠 때 치료자가 그들 앞에 매뉴얼을 펼쳐놓고 진행하는 것에 대해 편안하게 느끼는 것 같다. 학습의 중요한 초점을 유지하기 위해, 치료 회기는 고도로 구조화되어야 한다.

[부모 치료자 가이드]
- 회기 가이드라인 : 각 회기의 중요한 점을 제시
- 과제 점검 : 과제를 완수하는 것, 과제를 수행하는 과정에서 나타난 문제의 해결법을 논의하는 데 충분한 시간을 할애해야 함
- 과제 : 부모 회기의 중요한 구조를 보여주고, 청소년이 교육에서 배우는 내용들을 설명하며, 과제에서 부모가 해야 할 부분을 상세히 알려준다. 이 부분은 90분 회기 중 보통 20-30분을 차지한다. 나머지 10-20분 동안에는 *청소년과 다시 만나고 과제에 대해 협의하는 것에 할애된다.

[부모 유인물]
부모 회기 가이드라인에 바로 이어서 나온다. 유인물은 핸드아웃으로, 각각의 회기 동안 부모들에게 나누어 주어야 한다. 이전 회기에 결석한 사람을 위해 추가의 핸드아웃을 마련해 두되, 예정에 없던 결석이 아니라면 회기 시작 전 핸드아웃을 주는 것은 권장하지 않는다.

[청소년 치료자 가이드]
- 청소년 회기 가이드라인 : 치료자가 가장 중요한 요소를 적절히 강조하도록 돕고, 진행 과정을 숙지할 수 있게 된다
- 규칙 점검 : 집단에서 지켜야 할 규칙에 대한 간략한 점검
- 과제 점검 : 부모회기와 마찬가지. 총 90분 중 20-30분 정도 소요
- 교육 : 소크라테스식 기법 또는 역할극/행동 연습으로 제시된다. 치료에 능동적으로 참여하게 하고, 교육 내용의 많은 것들을 이미 알고 있으며, 스스로 규칙을 만들어 나가고 있다는 유능감을 주게 된다. 약 30분 소요.
- 행동 연습 : 배운 내용을 일상생활에서 실제 행동으로 옮기기 시작하도록 돕는 방법. 청소년 집단 치료자와 보조 치료자로부터 수행에 대한 피드백을 받으면서 회기에서 새로 익힌 기술을 연습하는 것이다.
- 과제 : 다음주에 해야 할 과제 개요를 간단히 알려준다. 이번주에 새로 배웠거나 이전에 배운 내용들고 관련된 과제를 내주어 새로 배운 기술을 회기 밖에서 일반화하기 시작할 수 있게 공식적으로 방법을 제시해주는 것이다.
- 청소년 활동 : 청소년 자신이 집단을 계속할 것인지 결정해야 한다. 집단을 재미있고 도움이 된다고 느끼지 않으면, 탈락할 가능성이 높아진다. 이 활동은 치료 회기에서 즐거움을 주는 부분일 뿐 아니라, 새로 배운 기술들을 다양한 수준에서 연습할 수 있는 추가적인 기회가 된다. 90분 중 약 20분 정도 소요.
- 부모와 다시 만나기 : 회기의 마지막에 같은 방에 함께 모인다. buzzword(우리끼리 단어)를 사용하여 회기를 복습하도록 돕고 부모와 청소년 모두에게 회기의 주제를 강조한다. 회기의 교육 내용과 buzzword를 점검한 뒤, 청소년 집단 치료자는 다음 주에 수행할 과제를 정식으로 공지한다. 그 다음 치료팀은 각 청소년, 부모님들과 개별적으로 과제를 완수하기 위해 어떻게 함께 노력할 것인지 간단히 협의한다. 약 20분 소요.
- 점수 계산 : 졸업파티 및 시상을 위해 매주 점수를 모은다. 과제를 완수한 것, 회기에 참여한 것, 규칙을 적절히 따르는 것에 점수가 부여된다. 점수의 계산은 청소년이 없는 곳에서 이루어져야 하고, 개별 점수와 집단 전체의 점수는 공개하지 않는다.

연구결과
전형적으로 청소년들은 또래의 행동을 관찰하거나 부모님의 구체적인 가르침을 통해 사회적인 에티켓의 기본 규칙들을 습득하고 발달시킨다(Gralinski & Kopp, 1993; Rubin & Sloman, 1984). 하지만 ASD 나 발달지연을 가진 일부 청소년들에게는 친구를 사귀고 유지하는 것을 배우는 것이 특히 더 어려울 수 있다. 왜냐하면, 또래관계에서 필요한 에티켓을 자연스럽게 발전시키고 전달하는 것은, 또래로부터 긍정적이고 지속적인 상호작용과 친한 친구들로부터의 배움을 통해 이루어진다. 자폐성 장애 청소년들은 또래관계에서 고립되는 일이 흔하기 때문에 관계에 필요한 에티켓의 부족이 더 분명히 드러나게 되기 때문이다.

일반적으로는 초등학교 4학년을 전후해서 가장 친밀한 우정이 안정적으로 형성된다(Frankel, 1996; McGuire & Weisz, 1982).

발달장애와 자폐성 장애 청소년의 사회적 기능 향상 및 친밀감 형성을 촉진시키는 사회기술훈련의 효과에 대해 증거기반이 부족하다는 점이, 이 매뉴얼을 발달시키게 된 동기가 되었다. 이 연구는 13-17세 ASD 청소년 17명을, 치료를 받지 않고 대기중인 같은 연령대의 ASD 청소년 16명과 비교하였다. 대기중인 대조군과 비교해서 치료를 받은 군에서 전반적인 사회기술지식이 의미있게 향상되었고, 초대자로서 또래들과 어울리는 횟수가 증가하였으며, 부모들도 자녀의 전반적인 사회기술이 향상되었다고 보고하였다.

두번째 연구는 ASD 를 가진 28명의 청소년 집단에서 사회적 반응성, 사회적 의사소통, 사회적 인지, 동기, 자기주장, 협동, 책임감 등의 영역에서 현저히 향상되었고, 초대자가 되어 함께 어울리기를 하는 횟수, 사회적 예절에 관한 지식이 의미있게 증가되었다. 아마도 부모가 참여하는 경우, 지역사회나 다른 청소년의 집에서 이루어지는 것보다 함께 어울리기가 더 잘 유지된다고 추측할 수 있다. 이는 치료가 끝난 후에도 지속적으로 효과를 유지하기 위한 목적으로 함께 어울리기를 할 때에, 부모의 참여가 중요하다는 것을 의미하는 것이다.

한국에서는 총 47명의 12-18세 청소년을 대상으로 한 무작위 배정 임상시험으로 진행됐다. 치료를 먼저 시작한 23명과 대기그룹 24명을 비교했을 때 PG를 마친 그룹이 대인관계 및 놀이/레저 영역에서의 적응 능력이 현저히 향상되었으며, 대화 및 사회적 상호작용 영역에서의 자폐증상이 의미있게 감소되었다. 또한 치료 후에 사회적 기술에 관한 지식, 초대자로서 모임을 갖는 횟수, 자기주장능력과 전반적인 사회기술이 의미있게 향상되었다. 우울감, 불안감, 사회적 위축 등의 내재증상, 어머니의 불안이 의미있게 감소된 것으로 나타나, 이런 연구 결과는 프로그램이 청소년의 사회기술향상을 도울 뿐 아니라 2차적인 정서, 행동증상에도 도움이 되는 것을 의미한다.


젊은 성인에서의 매뉴얼 사용
진학, 구직, 사회적 네트워크 형성, 집안 살림을 관리하기 위한 일의 증가, 이성관계 구축과 같은 다양한 도전에 직면하게 되고, 어느정도 이상의 사회적 기술의 습득을 필요로 하는데, 불행히도 치료를 받지 않으면 ASD 를 가진 젊은 성인들의 사회적인 어려움은 우울, 불안, 사회적 고립, 외로움과 같은 증상으로 이어질 가능성이 높다. (그럼에도 젊은 성인들을 위한 효과가 입증된 서비스는 거의 없는 형편이다)

젊은 성인들에게 사회적 예절의 규칙을 가르치는 수업에 부모와 양육자들도 매주 참석하게 된다. 14주의 치료기간 동안, 사회적 의사소통, 적절한 우정관계 선택하기, 사회적 활동 조직하기, 사회적 거절에 대처하기, 사회적 압력이나 부당하게 이용당하는 것에 저항하기, 데이트 예절 등과 같이 친구 관계를 만들고 유지하기 위한 핵심기술을 가르친다.

치료를 받은 성인들 자신은 고독감이 감소하였다고 보고하였으며, 사회기술에 대한 지식이 의미있게 향상된 것으로 나타났다. 보호자들은 치료를 받은 성인 자녀들에게서 전반적인 사회기술, 사회적 반응성, 공감, 모임을 갖는 횟수가 늘어났다고 보고하였다.